Kepatuhan Pengisian Resume Medis

Pendahuluan

Resume medis merupakan salah satu dokumen inti dalam praktik pelayanan kesehatan. Dokumen ini berfungsi sebagai ringkasan perjalanan perawatan pasien selama dirawat di fasilitas kesehatan, termasuk diagnosis, tindakan, obat-obatan, dan tindak lanjut yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Kelengkapan dan kepatuhan dalam pengisian resume medis sangat penting karena berpengaruh langsung pada kualitas pelayanan, legalitas medis, kelangsungan asuhan pasien, serta menjadi dasar evaluasi mutu pelayanan oleh lembaga akreditasi kesehatan. Namun, dalam kenyataannya, masih ditemukan ketidakpatuhan yang signifikan dalam pengisian resume medis, baik dari segi waktu, isi, maupun standar yang berlaku, terutama di fasilitas kesehatan primer dan rumah sakit di Indonesia. Hal ini memunculkan pertanyaan besar tentang standar kepatuhan tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya terkait dokumentasi full dan tepat waktu, serta faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan itu sendiri. [Lihat sumber Disini - ejournal.poltektedc.ac.id]

Definisi Kepatuhan Pengisian Resume Medis

Definisi Kepatuhan Pengisian Resume Medis Secara Umum

Secara umum, kepatuhan pengisian resume medis merujuk pada tingkat keteraturan dan kesesuaian tenaga kesehatan dalam menyelesaikan dokumentasi resume medis sesuai dengan standar prosedur operasional, pedoman klinis, dan aturan yang berlaku di institusi kesehatan. Resume medis sendiri adalah ringkasan informasi klinis pasien yang mencakup identitas pasien, diagnosis, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, serta peristiwa klinis selama masa perawatan yang harus diisi secara lengkap dan tepat waktu setelah pasien pulang dari fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - jutif.if.unsoed.ac.id]

Definisi Kepatuhan Pengisian Resume Medis dalam KBBI

Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), istilah kepatuhan didefinisikan sebagai “perilaku taat atau sesuai dengan aturan, larangan, atau petunjuk yang telah ditetapkan”. Sementara itu, resume medis tidak secara spesifik tercantum dalam KBBI sebagai istilah tersendiri, namun dapat dipahami sebagai bagian dari rekam medis yang merupakan berkas berisi catatan dan dokumen tentang pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, kepatuhan pengisian resume medis dalam konteks KBBI dapat diinterpretasikan sebagai tindakan tenaga kesehatan untuk mematuhi aturan/ketentuan dalam menyusun resume medis secara penuh, akurat, dan teratur sesuai standar yang berlaku. [Lihat sumber Disini - pelayanan.jakarta.go.id]

Definisi Kepatuhan Pengisian Resume Medis Menurut Para Ahli

Menurut beberapa ahli dan penelitian bidang manajemen informasi kesehatan, definisi kepatuhan pengisian resume medis antara lain:

1. Sebastianus (2022) menyebutkan bahwa resume medis atau discharge summary adalah sheet yang berisi ringkasan informasi penting tentang perawatan klinis pasien yang harus diisi secara lengkap, akurat, dan tepat waktu oleh tenaga kesehatan. [Lihat sumber Disini - jutif.if.unsoed.ac.id]

2. Istirocah (2016) dalam kajian kepatuhan pengisian rekam medis menekankan bahwa ketidakpatuhan dokter dalam mengisi rekam medis (termasuk resume medis) sering disebabkan oleh penulisan yang kurang lengkap dan kurang spesifik terhadap diagnosa dan tindakan medis. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

3. M Herliyanto dkk (2025) menyatakan bahwa kepatuhan tenaga kesehatan dalam dokumentasi medis merupakan variabel penting dalam menjamin kontinuitas pelayanan serta meningkatkan mutu data administrasi klinis di rumah sakit. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

4. N. Nur’Aeni et al. (2024) menyatakan bahwa kelengkapan pengisian resume medis yang sesuai standar mencerminkan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap prosedur operasional penyelenggaraan rekam medis yang baik. [Lihat sumber Disini - jmiki.aptirmik.or.id]

Standar dan Ketentuan Pengisian Resume Medis

Pengisian resume medis di fasilitas kesehatan di Indonesia diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Dalam Permenkes ini, disebutkan bahwa rekam medis merupakan dokumen berisi catatan identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan, pengobatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Resume medis merupakan bagian dari rekam medis yang berupa summary discharge setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan, yang harus dibuat lengkap oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien. [Lihat sumber Disini - pelayanan.jakarta.go.id]

Praktik pengisian resume medis juga sering merujuk pada standar akreditasi, seperti SNARS (Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit), Manual Informasi Rekam Medis, serta pedoman internal fasilitas kesehatan. Standar-standar ini umumnya menetapkan bahwa kelengkapan resume medis meliputi identitas pasien, informasi klinis utama (diagnosis, tindakan, hasil pemeriksaan), instruksi tindak lanjut, serta tanda tangan tenaga kesehatan yang bertanggung jawab. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

Tingkat Kepatuhan Tenaga Kesehatan

Berdasarkan berbagai penelitian ilmiah:

1. Kepatuhan Belum Optimal di Banyak Fasilitas Kesehatan

• Sebuah studi di sebuah rumah sakit menemukan bahwa lebih dari 22% berkas resume medis elektronik belum terisi dengan lengkap, menunjukkan bahwa kepatuhan pengisian belum mencapai standar optimal. [Lihat sumber Disini - ejournal.poltektedc.ac.id]

• Penelitian lain di Rumah Sakit Queen Latifa menunjukkan bahwa hanya sekitar 40, 58% resume medis yang lengkap sesuai standar, sedangkan sisanya masih banyak tidak lengkap. [Lihat sumber Disini - jurnal.permataindonesia.ac.id]

2. Variasi Kepatuhan di Penelitian Lain

• Studi di RSUD Arjawinangun menunjukkan bahwa rata-rata kelengkapan resume medis mencapai sekitar 69%, namun keterkaitan dengan waktu pengembalian rekam medis tidak signifikan secara statistik. [Lihat sumber Disini - jmiki.aptirmik.or.id]

• Penelitian lainnya melaporkan bahwa kepatuhan tenaga kesehatan, terutama dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), untuk mengisi resume medis bervariasi dan sering masih rendah jika dinilai dari kelengkapan data dan kesesuaian diagnosis. [Lihat sumber Disini - lib.ui.ac.id]

Secara keseluruhan, masih banyak fasilitas kesehatan yang belum mencapai kepatuhan maksimal dalam pengisian resume medis, baik dari segi kelengkapan isi maupun ketepatan waktu pengisian. [Lihat sumber Disini - ejournal.poltektedc.ac.id]

Faktor Penyebab Ketidakpatuhan

Berdasarkan beberapa penelitian, faktor-faktor penyebab ketidakpatuhan tenaga kesehatan dalam pengisian resume medis dibagi menjadi beberapa kelompok:

1. Faktor Individual

• Pengetahuan dan Sikap Tenaga Kesehatan: Ketidaktahuan terhadap standar pengisian atau sikap negatif terhadap dokumentasi medis sering ditemukan menjadi penyebab utama ketidakpatuhan. [Lihat sumber Disini - journals.poltekesbph.ac.id]

• Motivasi dan Beban Kerja: Motivasi yang rendah dan tingginya beban kerja klinis juga berkontribusi pada ketidaklengkapan pengisian resume medis. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

2. Faktor Organisasi

• Kurangnya SOP dan Pelatihan Internal: Tidak adanya pedoman internal yang jelas atau pelatihan formal tentang cara pengisian resume medis menyebabkan ketidakteraturan pelaksanaan di lapangan. [Lihat sumber Disini - sipora.polije.ac.id]

• Kurangnya Supervisi dan Feedback: Ketidakpatuhan juga sering dikaitkan dengan minimnya pengawasan atau evaluasi berkala terhadap pengisian rekam medis oleh manajemen fasilitas kesehatan.

3. Faktor Sistem

• Ketidaksesuaian Proses Elektronik: Transisi ke rekam medis elektronik juga menimbulkan tantangan, terutama jika sistem belum terintegrasi sepenuhnya atau membingungkan bagi tenaga kesehatan. [Lihat sumber Disini - ejournal.poltektedc.ac.id]

• Ketiadaan Incentive/Disincentive: Tidak adanya sistem reward atau punishment yang efektif membuat kepatuhan dalam praktek dokumentasi kesehatan kurang terukur. [Lihat sumber Disini - id.scribd.com]

Dampak Ketidakpatuhan terhadap Pelayanan

Ketidakpatuhan dalam pengisian resume medis berdampak signifikan dalam berbagai aspek pelayanan kesehatan:

1. Mutu Pelayanan Klinis

Resume medis yang tidak lengkap menghambat kontinuitas perawatan pasien, terutama ketika pasien dirujuk atau dijaga tindak lanjutnya oleh tenaga kesehatan lain. Data yang tidak lengkap juga mengurangi akurasi diagnosis lanjutan dan pengambilan keputusan klinis yang tepat. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

2. Administrasi dan Manajemen

Ketidaklengkapan resume medis mengganggu alur administrasi di rumah sakit maupun fasilitas primer. Penyusunan laporan internal, klaim asuransi, hingga audit mutu menjadi tidak optimal karena data dasar yang tidak memadai. [Lihat sumber Disini - jmiki.aptirmik.or.id]

3. Aspek Legal dan Akreditasi

Rekam medis yang tidak sesuai standar berisiko dalam aspek legal atau medico-legal. Dokumen yang tidak lengkap bisa menjadi bukti yang kurang kuat saat terjadi penyelidikan atau klaim tanggung jawab profesional. Selain itu, institusi kesehatan dapat menghadapi masalah dalam proses akreditasi jika resume medis tidak memenuhi kriteria standar. [Lihat sumber Disini - pelayanan.jakarta.go.id]

Upaya Peningkatan Kepatuhan Pengisian

Banyak pihak mengambil langkah konkret untuk meningkatkan kepatuhan pengisian resume medis. Beberapa upaya yang telah diteliti antara lain:

1. Pelatihan dan Edukasi Tenaga Kesehatan

Pelatihan terus-menerus tentang standar pengisian dokumentasi medis dan pemahaman klinis terbukti meningkatkan kualitas pengisian resume medis. Pelatihan ini mencakup pemahaman format, elemen penting yang harus diisi, serta waktu yang ditetapkan. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

2. Pengembangan SOP Internal dan Supervisi

Rumah sakit yang memiliki SOP jelas serta mekanisme supervisi rutin terhadap pengisian resume medis menunjukkan peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan dalam mengisi dokumen. Praktik audit internal dan umpan balik berkala sangat membantu dalam memperbaiki kekurangan pengisian. [Lihat sumber Disini - sipora.polije.ac.id]

3. Implementasi Sistem Elektronik dan Monitoring

Pemanfaatan sistem rekam medis elektronik (Electronic Medical Records / EMR) yang terintegrasi dengan notifikasi, validasi otomatis, dan workflow yang mendukung penyelesaian resume medis membantu tenaga kesehatan menyelesaikan dokumen sesuai standar dan waktu yang ditentukan. [Lihat sumber Disini - ejournal.poltektedc.ac.id]

4. Sistem Insentif dan Sanksi

Implementasi sistem insentif (reward) dan disinsentif (punishment) juga dapat meningkatkan kepatuhan tenaga kesehatan dalam pengisian resume medis. Kesadaran akan konsekuensi administratif membuat tenaga kesehatan lebih mematuhi standar pengisian. [Lihat sumber Disini - id.scribd.com]

Kesimpulan

Kepatuhan pengisian resume medis merupakan aspek krusial dalam administrasi pelayanan kesehatan yang berpengaruh pada mutu klinis, efektivitas administrasi, aspek legal, dan akreditasi fasilitas kesehatan. Meskipun berbagai aturan seperti Permenkes 269/2008 menetapkan standar dokumentasi, banyak fasilitas kesehatan yang masih menghadapi ketidakpatuhan dalam praktik pengisian resume medis. Faktor-faktor penyebabnya sangat beragam, mulai dari pengetahuan dan motivasi tenaga kesehatan, SOP internal, hingga sistem rekam medis yang belum optimal. Ketidakpatuhan ini berpotensi menurunkan kualitas pelayanan dan berdampak pada proses pengambilan keputusan klinis serta legalitas layanan. Untuk meningkatkan kepatuhan, diperlukan kombinasi pelatihan intensif, SOP yang matang, supervisi berkala, pemanfaatan teknologi, serta sistem insentif-sanksi yang efektif. Dengan langkah-langkah tersebut, diharapkan perbaikan dokumentasi resume medis dapat dicapai, sehingga layanan kesehatan menjadi lebih akurat, efisien, dan terpercaya bagi pasien serta institusi kesehatan secara keseluruhan.