Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Rekam Medis

Pendahuluan

Rekam medis merupakan fondasi utama dari sistem pelayanan kesehatan yang baik dan aman. Ketika sebuah fasilitas kesehatan gagal mengisi rekam medis secara lengkap dan akurat, dampaknya bukan hanya administratif, tetapi juga mempengaruhi keselamatan pasien, kontinuitas layanan, hingga aspek hukum dan kompensasi pelayanan. Banyak studi di Indonesia masih menemukan bahwa ketidaklengkapan pengisian rekam medis masih menjadi isu signifikan dalam layanan kesehatan, baik di puskesmas maupun rumah sakit. Ketidaklengkapan ini memicu hambatan dalam pengambilan keputusan klinis, pelayanan yang kurang optimal, serta bahkan risiko malpraktik, menunjukkan bahwa masalah ini lebih dari sekedar “kesalahan administratif” biasa. [Lihat sumber Disini - e-jurnal.jurnalcenter.com]

Definisi Ketidaklengkapan Rekam Medis

Definisi Ketidaklengkapan Rekam Medis Secara Umum

Ketidaklengkapan rekam medis mengacu pada kondisi di mana informasi penting mengenai pasien tidak dicatat secara lengkap dalam berkas medis, baik berupa catatan identitas, anamnesis, pemeriksaan, terapi, pencatatan tindakan, maupun tanda tangan petugas kesehatan. Ketidaklengkapan ini sering terlihat pada komponen autentikasi, laporan penting, atau identifikasi pasien dalam berkas medis di berbagai fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - e-jurnal.jurnalcenter.com]

Definisi Ketidaklengkapan Rekam Medis dalam KBBI

Istilah “ketidaklengkapan” menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) tidak memiliki entri khusus yang dikhususkan pada rekam medis, tetapi definisi umum “tidak lengkap” berarti “keadaan tidak sempurna, kurang bagian atau unsur yang seharusnya ada”. Dalam konteks rekam medis, ini mencakup segala informasi yang seharusnya tercatat tetapi tidak diisi dengan lengkap. [Lihat sumber Disini - perpustakaan.poltekkes-malang.ac.id]

Definisi Ketidaklengkapan Rekam Medis Menurut Para Ahli

1. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa rekam medis adalah kumpulan informasi mengenai identitas pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan, pengobatan, dan berbagai layanan kesehatan yang diberikan untuk memastikan kesinambungan perawatan. Ketidaklengkapan berarti ada bagian informasi yang hilang, yang dapat menghambat tujuan tersebut. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

2. Departemen Kesehatan RI (Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008) menjelaskan rekam medis sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan medis, dan layanan lain. Ketidaklengkapan terjadi ketika catatan-catatan itu tidak diisi secara menyeluruh atau akurat. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

3. Ulil Kholili mengemukakan bahwa rekam medis merupakan dokumen penting yang mencerminkan riwayat kesehatan pasien dan memerlukan pengisian yang lengkap untuk fungsi klinis, administratif, dan hukum. Ketidaklengkapan di sini dapat mengakibatkan informasi tidak tersampaikan secara penuh. [Lihat sumber Disini - jurnal.htp.ac.id]

4. Suprapto (2022) menekankan bahwa kekurangan dalam pengisian rekam medis sering diakibatkan kurangnya perhatian terhadap standar pengisian yang seharusnya mencakup semua aspek layanan kesehatan pada pasien. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

Faktor SDM dalam Pengisian Rekam Medis

Manusia (SDM), termasuk tenaga medis, petugas rekam medis, dan perawat, merupakan faktor paling dominan yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Banyak penelitian menunjukkan bahwa kurangnya pengetahuan, sikap kerja yang kurang mendukung, serta kompetensi yang belum memadai dapat menghambat ketelitian dalam mengisi rekam medis. [Lihat sumber Disini - forikes-ejournal.com]

Komponen utama SDM yang sering menjadi hambatan antara lain:

1. Kurangnya Pengetahuan dan Pelatihan

   Banyak petugas belum memahami standar operasional pengisian rekam medis secara lengkap. Ketidakpahaman ini memicu bagian penting seperti autentikasi, laporan penting, atau diagnosa sering diabaikan atau tidak diisi sepenuhnya. [Lihat sumber Disini - forikes-ejournal.com]

2. Motivasi dan Sikap Kerja

   Studi kuantitatif menunjukkan bahwa motivasi rendah dan sikap negatif terhadap tugas dokumentasi berkorelasi signifikan dengan ketidaklengkapan pengisian, terutama setelah fasilitas kesehatan beralih dari dokumen manual ke elektronik. [Lihat sumber Disini - genius.inspira.or.id]

3. Kedisiplinan dan Kepatuhan terhadap SOP

   Ketidaklengkapan sering disebabkan oleh kurangnya kedisiplinan dalam pengisian rekam medis, terutama ketika standar operasional dan prosedur belum di internalisasi secara menyeluruh oleh staf. [Lihat sumber Disini - ejournal2.undip.ac.id]

4. Kurangnya Reward & Punishment

   Di beberapa fasilitas kesehatan, belum adanya sistem penghargaan atau sanksi atas ketidaklengkapan dokumen rekam medis juga menjadi faktor penting yang memperburuk kualitas pengisian data. [Lihat sumber Disini - forikes-ejournal.com]

Penelitian lain bahkan menemukan bahwa ketidaklengkapan pengisian rekam medis bisa dihubungkan dengan ketidakhadiran pelatihan sistem rekam medis elektronik, sehingga tenaga kesehatan tetap kurang siap menghadapi sistem pengisian di era digital. [Lihat sumber Disini - ejournal2.undip.ac.id]

Faktor Sistem dan Prosedur

Selain faktor SDM, sistem layanan dan prosedur operasional juga berperan besar dalam ketidaklengkapan rekam medis. Hal ini mencakup:

1. Belum Maksimalnya SOP (Standard Operating Procedure)

   Banyak fasilitas kesehatan belum memiliki SOP yang rinci terkait pengisian rekam medis, terutama SOP yang menuntut kelengkapan setiap elemen rekam medis sesuai standar Permenkes. Ketidaktepatan SOP ini memicu bagian-bagian penting sering terlewat. [Lihat sumber Disini - ejournal2.undip.ac.id]

2. Sistem Dokumentasi yang Tidak Spesifik

   Sistem rekam medis yang digunakan kadang tidak memiliki checklist atau panduan jelas untuk setiap komponen, sehingga petugas cenderung melewatkan informasi penting. [Lihat sumber Disini - forikes-ejournal.com]

3. Integrasi Sistem Tak Optimal

   Pergeseran dari rekam medis manual ke elektronik sering memperlihatkan bahwa software atau platform yang digunakan belum sepenuhnya terintegrasi, sehingga beberapa data tidak terhubung secara otomatis atau malah terlewat oleh pengguna. [Lihat sumber Disini - genius.inspira.or.id]

4. Ketiadaan Evaluasi Berkala

   Pengawasan dan evaluasi kelengkapan rekam medis secara berkala masih jarang dilakukan, sehingga kesalahan yang sama terus berulang tanpa perbaikan sistematis. [Lihat sumber Disini - ejournal2.undip.ac.id]

Beban Kerja dan Waktu Pelayanan

Tuntutan waktu layanan pasien yang tinggi sering menjadi penyebab utama ketidaklengkapan rekam medis yang terlewat karena sibuk atau terburu-buru:

1. Tingkat Beban Kerja yang Tinggi

   Fasilitas kesehatan yang melayani pasien dalam jumlah besar membuat waktu untuk mengisi rekam medis menjadi terbatas. Kondisi ini menyebabkan petugas tidak memiliki cukup waktu untuk mengisi semua informasi secara lengkap. [Lihat sumber Disini - journal.universitaspahlawan.ac.id]

2. Prioritas pada Tindakan Klinis daripada Dokumentasi

   Dalam situasi sibuk, tenaga kesehatan sering memprioritaskan pelayanan klinis langsung ke pasien, sehingga dokumentasi lengkap direkam belakangan atau diabaikan. [Lihat sumber Disini - genius.inspira.or.id]

3. Distribusi Tugas yang Kurang Efisien

   Beban kerja yang tidak terdistribusi secara adil antara dokter, perawat, dan petugas rekam medis memperburuk tingkat ketidaklengkapan, karena beberapa pihak terlalu dibebani tugas lain. [Lihat sumber Disini - ejurnalmalahayati.ac.id]

Dampak Ketidaklengkapan terhadap Mutu Layanan

Ketidaklengkapan rekam medis tidak hanya berdampak administratif tetapi juga pada mutu layanan kesehatan secara keseluruhan:

1. Gangguan dalam Pengambilan Keputusan Klinis

   Ketika informasi penting tidak tercatat sempurna, tim medis berisiko membuat keputusan yang kurang akurat, yang dapat berdampak pada diagnosis dan rencana perawatan pasien. [Lihat sumber Disini - pmc.ncbi.nlm.nih.gov]

2. Gangguan Kontinuitas Layanan

   Ketidaklengkapan menghambat koordinasi antar tim medis, terutama saat pasien berpindah dari satu unit layanan ke unit lain tanpa informasi yang utuh. [Lihat sumber Disini - pmc.ncbi.nlm.nih.gov]

3. Potensi Kesalahan Medis dan Legal

   Dokumen yang tidak lengkap bisa menjadi sumber malpraktik atau sengketa hukum karena bukti tindakan medis tidak lengkap tercatat, mengancam keselamatan pasien dan reputasi fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - pmc.ncbi.nlm.nih.gov]

4. Menurunnya Mutu Administrasi dan Laporan

   Ketidaklengkapan membuat proses pelaporan layanan kesehatan, klaim asuransi, dan statistik kesehatan menjadi tidak akurat atau tertunda. [Lihat sumber Disini - e-jurnal.jurnalcenter.com]

Solusi dan Upaya Perbaikan

Berbagai solusi telah diidentifikasi untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis:

1. Pelatihan SDM yang Terencana

   Mengadakan pelatihan berkala tentang pentingnya pengisian rekam medis yang lengkap dan benar, termasuk update standar SOP dan dokumentasi elektronik. [Lihat sumber Disini - ejournal2.undip.ac.id]

2. Penguatan SOP dan Supervisi

   Menyusun dan menegakkan SOP yang komprehensif serta melakukan evaluasi rutin untuk memastikan kepatuhan. [Lihat sumber Disini - ejournal2.undip.ac.id]

3. Penerapan Reward & Punishment

   Memberlakukan penghargaan kepada petugas yang konsisten mengisi rekam medis dengan lengkap dan sanksi bagi yang tidak patuh dapat meningkatkan motivasi dan akurasi. [Lihat sumber Disini - forikes-ejournal.com]

4. Optimasi Sistem Elektronik

   Pengembangan atau pemilihan sistem rekam medis elektronik yang user-friendly, dengan checklist wajib dan validasi otomatis dapat membantu mengurangi kesalahan. [Lihat sumber Disini - genius.inspira.or.id]

5. Manajemen Beban Kerja

   Menata ulang beban kerja dan alur layanan sehingga waktu dokumentasi menjadi bagian yang diperhitungkan dalam pelayanan, bukan sekedar tambahan tugas. [Lihat sumber Disini - journal.universitaspahlawan.ac.id]

Kesimpulan

Ketidaklengkapan rekam medis adalah masalah multidimensional yang melibatkan faktor manusia (kompetensi, motivasi, kedisiplinan), sistem (SOP, teknologi, integrasi), serta beban kerja dalam pelayanan kesehatan. Ketidaklengkapan ini berdampak langsung pada mutu layanan, termasuk efektivitas klinis, akurasi administratif, dan potensi risiko hukum. Untuk menanggulanginya diperlukan pendekatan menyeluruh, mulai dari pelatihan SDM, perbaikan SOP, penerapan sistem elektronik yang tepat, hingga manajemen waktu pelayanan yang lebih baik. Perbaikan aspek-aspek tersebut diperlukan untuk memastikan rekam medis menjadi alat yang mendukung kualitas pelayanan kesehatan secara efektif dan berkelanjutan.