Ketepatan Pengisian Rekam Medis

Pendahuluan

Rekam medis merupakan komponen fundamental dalam sistem pelayanan kesehatan yang berperan sebagai “memori” bukti tertulis dan elektronik dari seluruh interaksi medis pasien, dari identitas, pemeriksaan fisik, skor diagnostik, tindakan sampai dengan perencanaan terapi. Rekam medis yang diisi secara tepat, lengkap, akurat dan sesuai waktu sangat menentukan mutu pelayanan, keselamatan pasien, pengambilan keputusan klinis, serta manajemen fasilitas kesehatan secara umum. Ketidaktepatan pengisian rekam medis dapat menimbulkan dampak serius seperti keterlambatan perawatan, kesalahan diagnosis, hingga klaim asuransi yang tertunda atau ditolak. Permasalahan ini menjadi perhatian utama di Indonesia maupun global, terutama dengan semakin meluasnya penggunaan Electronic Medical Records (EMR) yang menuntut standar lebih tinggi dalam kualitas dokumentasi. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

Definisi Ketepatan Pengisian Rekam Medis

Definisi Ketepatan Pengisian Rekam Medis Secara Umum

Secara umum, ketepatan pengisian rekam medis merujuk pada tingkat kesesuaian antara informasi yang tercatat dalam rekam medis dengan kondisi sebenarnya dari pasien pada waktu layanan diberikan. Ketepatan ini mencakup kebenaran data seperti identitas, diagnosa, tindakan yang dilakukan, dan hasil pemeriksaan yang dicatat sesuai fakta klinis. Ketepatan data juga berarti tidak ada kesalahan penulisan atau interpretasi informasi yang bisa memengaruhi rencana pelayanan medis selanjutnya. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]

Definisi Ketepatan Pengisian Rekam Medis dalam KBBI

Istilah “ketepatan” tidak secara eksplisit tercantum dalam KBBI sebagai istilah kesehatan, namun “tepat” berarti sesuai dengan tujuan atau keadaan yang sebenarnya. Dalam konteks rekam medis, istilah ini digunakan untuk menilai apakah pengisian dokumen sesuai dengan kondisi dan layanan kesehatan yang aktual, tanpa adanya kesalahan atau kekeliruan. Secara lebih luas, ketepatan berarti data yang tercatat mencerminkan informasi yang tepat, benar, dan sesuai dengan apa yang terjadi pada pasien. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]

Definisi Ketepatan Pengisian Rekam Medis Menurut Para Ahli

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, menyatakan bahwa rekam medis adalah berkas berisi catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan medis, dan pelayanan lainnya yang harus akurat dan lengkap sesuai standar yang berlaku. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

2. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa rekam medis adalah catatan yang harus dipenuhi dengan benar untuk menunjang mutunya, termasuk aspek ketepatan waktu dan isi dokumentasi. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

3. Penelitian Al Aufa (2023) mengemukakan bahwa rekam medis yang baik adalah yang memenuhi indikator kelengkapan, ketepatan, dan dokumentasi sesuai dengan regulasi kesehatan setempat. [Lihat sumber Disini - atlantis-press.com]

4. Sari (2021) menekankan bahwa ketepatan dalam pengisian rekam medis melibatkan pencatatan setiap fase layanan kesehatan secara kronologis tanpa bias atau kesalahan interpretasi para tenaga kesehatan. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

Standar Pengisian Rekam Medis

Standar pengisian rekam medis di fasilitas kesehatan diatur dalam pedoman pelayanan kesehatan dan peraturan menteri kesehatan yang mewajibkan bahwa setiap kontak antara pasien dan tenaga kesehatan harus dicatat secara teratur, lengkap, dan benar dalam rekam medis. Standar ini mencakup identitas pasien, tanggal dan waktu pelayanan, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, diagnosis, rencana dan pelaksanaan perawatan, hasil tindakan dan evaluasi lanjutan. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

Dalam praktiknya, pengisian rekam medis yang memenuhi standar mutu berarti semua elemen tersebut harus tersedia tanpa kekosongan data, format penulisan yang jelas, dan sesuai dengan prosedur operasional baku (SOP). Ketepatan waktu pengisian juga menjadi bagian dari standar; misalnya EMR harus diisi lengkap dalam jangka waktu tertentu setelah layanan selesai, seperti maksimum 24 jam untuk pasien rawat inap. [Lihat sumber Disini - atlantis-press.com]

Tingkat Ketepatan dan Kelengkapan Data

Tingkat ketepatan dan kelengkapan data rekam medis merupakan indikator penting dalam menilai kualitas dokumentasi layanan kesehatan. Tingkat kelengkapan sering diukur sebagai persentase data yang telah diisi dibanding total item yang seharusnya diisi. Dalam beberapa penelitian, kelengkapan pengisian rekam medis di beberapa fasilitas kesehatan Indonesia masih berada di bawah standar ideal (misalnya hanya mencapai sekitar 66%, 80% dalam beberapa kasus). [Lihat sumber Disini - ejurnalmalahayati.ac.id]

Penelitian ilmiah menunjukkan bahwa aspek kelengkapan data terkadang masih rendah di berbagai rumah sakit dan puskesmas, terutama pada bagian identitas pasien, hasil pemeriksaan atau ringkasan medis. Ketidaksempurnaan ini berdampak langsung pada kualitas layanan klinis dan manajemen data. [Lihat sumber Disini - jmiki.aptirmik.or.id]

Selain itu, ketepatan waktu pengisian juga merupakan bagian penting dari kualitas rekam medis. Misalnya, ketidaktepatan waktu pengisian resume medis dapat memengaruhi proses klaim BPJS atau tindak lanjut pelayanan klinis. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

Faktor Penyebab Ketidaktepatan Pengisian

Beragam faktor dapat menyebabkan ketidaktepatan atau ketidaklengkapan pengisian rekam medis. Penelitian menunjukkan bahwa faktor-faktor tersebut meliputi:

1. Keterbatasan kompetensi dan pelatihan tenaga kesehatan: Pengetahuan dan motivasi petugas berpengaruh terhadap kesalahan atau kelalaian dalam pengisian rekam medis. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

2. Beban kerja yang tinggi: Jumlah pasien yang banyak dapat mengurangi waktu petugas untuk mengisi data dengan teliti. [Lihat sumber Disini - ejurnalmalahayati.ac.id]

3. Kurangnya SOP atau implementasi SOP yang tidak konsisten: Standar operasional prosedur yang belum efektif membuat pengisian data menjadi tidak seragam dan rentan terjadi kelalaian. [Lihat sumber Disini - jmiki.aptirmik.or.id]

4. Kurangnya pelatihan dan pengetahuan tentang coding/diagnosis: Kesalahan coding dapat menyebabkan data tidak akurat dan mempengaruhi kualitas rekam medis secara keseluruhan. [Lihat sumber Disini - hsji.kemkes.go.id]

5. Keterbatasan teknologi: Sistem EMR yang belum sepenuhnya terintegrasi atau perangkat yang kurang mendukung dapat menyebabkan entri data menjadi lambat atau tidak lengkap. [Lihat sumber Disini - jurnal.globalhealthsciencegroup.com]

Dampak Rekam Medis Tidak Akurat

Rekam medis yang tidak akurat atau tidak lengkap dapat berdampak serius pada kualitas pelayanan kesehatan. Dampak tersebut antara lain:

• Kesalahan klinis atau keterlambatan diagnosis karena informasi yang seharusnya membantu pengambilan keputusan medis tidak tersedia atau salah direkam. [Lihat sumber Disini - theguardian.com]

• Terhambatnya proses administrasi, seperti klaim BPJS, dimana ketidaklengkapan resume dan coding yang tidak tepat dapat menunda pembayaran layanan. [Lihat sumber Disini - jurnal.stikes-bhm.ac.id]

• Risiko hukum dan etika meningkat, karena rekam medis merupakan bukti tertulis yang sah secara hukum jika terjadi sengketa layanan kesehatan. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]

• Pelayanan lanjutan terhambat, karena data yang tidak lengkap membuat pemahaman historis pasien menjadi kurang akurat dan mengganggu kesinambungan perawatan. [Lihat sumber Disini - ejurnalmalahayati.ac.id]

Peran Pelatihan dalam Peningkatan Ketepatan

Pelatihan bagi tenaga kesehatan memiliki peran penting dalam meningkatkan ketepatan pengisian rekam medis. Beberapa penelitian menegaskan bahwa kurangnya pelatihan dan pemahaman tentang prosedur pengisian rekam medis berkorelasi dengan tingginya tingkat ketidaklengkapan dokumentasi. [Lihat sumber Disini - jqph.org]

Pelatihan yang terstruktur dapat meningkatkan pengetahuan tentang pentingnya data rekam medis, standar operasional prosedur yang harus diikuti, pemahaman coding ICD-10/CM, serta penggunaan sistem EMR secara efektif. Implementasi program pelatihan berkala terbukti membantu meminimalkan kesalahan pencatatan, mempercepat proses pengisian, dan membuat data yang dihasilkan lebih akurat. [Lihat sumber Disini - jurnal.globalhealthsciencegroup.com]

Kesimpulan

Ketepatan pengisian rekam medis adalah aspek penting dalam sistem pelayanan kesehatan yang mencerminkan kualitas dokumentasi layanan pasien. Ketepatan mencakup kesesuaian data dengan fakta klinis, ketepatan waktu pengisian, dan pemenuhan standar operasional yang berlaku. Rekam medis yang memenuhi standar akan meningkatkan mutu layanan, mendukung pengambilan keputusan klinis, serta memperlancar aspek administratif seperti klaim asuransi. Namun, realitas di banyak fasilitas kesehatan menunjukkan masih adanya tantangan signifikan dalam kelengkapan dan akurasi data, yang dipengaruhi oleh faktor pelatihan, beban kerja, SOP dan teknologi. Oleh karena itu, penekanan pada pelatihan, standarisasi SOP, dan integrasi teknologi yang tepat sangat diperlukan untuk meningkatkan ketepatan pengisian rekam medis secara berkelanjutan.