Audit Internal Rekam Medis

Pendahuluan

Di era modern pelayanan kesehatan, rekam medis bukan sekadar catatan administratif, tetapi merupakan basis data klinis yang penting untuk pengambilan keputusan medis, kontinuasi pelayanan, serta bukti hukum atas tindakan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Ketidaklengkapan atau kesalahan dalam rekam medis dapat berdampak pada kualitas pelayanan, keselamatan pasien, hingga risiko hukum dan finansial bagi fasilitas kesehatan. Audit internal rekam medis hadir sebagai mekanisme sistematis untuk mengidentifikasi kekurangan dokumentasi, meningkatkan kualitas data medis, serta memastikan bahwa informasi yang terekam memenuhi standar profesional dan regulasi yang berlaku. Pentingnya audit ini menjadi semakin nyata dalam upaya memperkuat mutu pelayanan, mengamankan kredibilitas laporan medis, serta meningkatkan keseluruhan kinerja sistem kesehatan secara berkelanjutan. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

Definisi Audit Internal Rekam Medis

Definisi Audit Internal Rekam Medis Secara Umum

Audit internal rekam medis adalah proses evaluasi sistematis yang dilakukan oleh tim internal fasilitas kesehatan untuk menilai kualitas, kelengkapan, dan keakuratan dokumentasi rekam medis pasien. Proses ini mencakup pemeriksaan elemen-elemen data seperti identitas pasien, riwayat kesehatan, diagnosis, tindakan medis, catatan asuhan keperawatan, dan informasi lainnya sesuai dengan standar penulisan rekam medis yang telah ditetapkan serta regulasi yang berlaku di lingkungan penyelenggaraan pelayanan kesehatan. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

Definisi Audit Internal Rekam Medis dalam KBBI

Sampai saat ini, istilah audit internal rekam medis belum dicantumkan sebagai entri tersendiri di Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) daring. Namun, bila diturunkan dari definisi audit dan rekam medis dalam KBBI, audit berarti “penelitian atau pemeriksaan secara sistematis terhadap catatan, buku, dan dokumen untuk mengetahui apakah pencatatan, pengelolaan, serta pelaporannya telah sesuai dengan ketentuan, standar dan prosedur” dan rekam medis berarti “catatan atau dokumentasi berkas yang berisi informasi klinik dan administratif tentang pasien”. Dengan demikian, audit internal rekam medis dalam konteks KBBI dapat dipahami sebagai pemeriksaan sistematis internal terhadap seluruh dokumen rekam medis untuk memastikan kesesuaian dengan standar penyusunan dan prosedur internal fasilitas pelayanan kesehatan serta aturan yang berlaku. (Definisi KBBI dirujuk dari makna audit & rekam medis di KBBI, tautan aktual KBBI tersedia secara umum).

Definisi Audit Internal Rekam Medis Menurut Para Ahli

1. Menurut Herawati dalam penelitian jurnalnya (2024), audit rekam medis adalah metode untuk mengetahui kelengkapan data rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif, yang digunakan sebagai alat evaluasi pengelolaan data pasien dan kualitas pelayanan di fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

2. Simplicio & Dini (2023) menyatakan bahwa clinical audit of medical records adalah proses yang memungkinkan identifikasi masalah, menentukan kriteria evaluasi, mengumpulkan dan menganalisis data, serta melaksanakan perubahan untuk meningkatkan kualitas catatan medis. [Lihat sumber Disini - pmc.ncbi.nlm.nih.gov]

3. Penelitian internasional juga mengartikan internal audit sebagai alat untuk meningkatkan kualitas dokumentasi rekam medis di rumah sakit melalui evaluasi sistematis, yang kemudian diikuti oleh intervensi perbaikan berdasarkan temuan audit tersebut. [Lihat sumber Disini - pmc.ncbi.nlm.nih.gov]

4. Literatur audit kesehatan menjelaskan bahwa audit internal rekam medis adalah kegiatan periodik yang bertujuan menilai mutu pelayanan dan kepatuhan terhadap standar kesehatan dengan meninjau catatan pasien dan rekam medis sebagai sumber informasi utama. [Lihat sumber Disini - auditboard.com]

Prosedur Pelaksanaan Audit Rekam Medis

Pelaksanaan audit internal rekam medis di fasilitas kesehatan mencakup beberapa tahapan terstruktur yang harus dilakukan secara berulang dan sistematis untuk menghasilkan evaluasi yang komprehensif dan akurat.

Pertama, perencanaan audit meliputi pembentukan tim audit internal yang terdiri dari profesional yang kompeten di bidang rekam medis, penetapan ruang lingkup audit, dan penentuan standar atau kriteria audit berdasarkan pedoman internal fasilitas serta regulasi nasional. Tahapan ini menentukan fokus audit, misalnya kelengkapan data, akurasi penulisan diagnosis, atau konsistensi catatan klinis.

Kedua, pengumpulan data dilakukan dengan meninjau secara fisik maupun elektronik berkas rekam medis pasien sesuai dengan periode tertentu. Auditor memeriksa item-elemen data, seperti identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan medis, serta penulisan diagnosis dan rencana terapi. Pemeriksaan ini dilakukan menggunakan alat atau instrumen audit yang telah disusun secara baku untuk menjamin objektivitas dan konsistensi penilaian.

Ketiga, setelah data dikumpulkan, dilakukan analisis dan penilaian, mencakup evaluasi kuantitatif, untuk menilai apakah semua item data yang diperlukan telah diisi, dan evaluasi kualitatif, untuk menilai koherensi informasi dan konsistensi alur pelayanan pasien dalam rekam medis. Analisis ini membantu auditor mengidentifikasi kekurangan dokumentasi dan potensi kesalahan pendokumentasian.

Keempat, pelaporan hasil audit menghasilkan laporan yang berisi temuan-temuan penting, seperti sejauh mana standar terpenuhi, area yang memerlukan perbaikan, dan rekomendasi praktis untuk tindakan korektif. Laporan ini disampaikan kepada manajemen fasilitas kesehatan untuk ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan sistem, pelatihan staf, atau penyesuaian prosedur kerja.

Terakhir, tindak lanjut diperlukan untuk memastikan bahwa rekomendasi perbaikan dijalankan dan dievaluasi secara berkala pada audit berikutnya, sehingga muncul keberlanjutan peningkatan kualitas rekam medis. Tahapan ini merupakan bagian dari siklus plan, do, check, act (PDCA) untuk penjaminan mutu layanan kesehatan. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

Temuan Audit dan Tindak Lanjut

Temuan audit internal rekam medis bisa berupa berbagai jenis masalah yang menunjukkan ketidaksesuaian antara dokumentasi rekam medis dengan standar yang telah ditetapkan. Temuan-temuan umum yang sering muncul mencakup tidak lengkapnya pengisian identitas pasien, tidak adanya tanda tangan profesional pemberi pelayanan, ketidaksesuaian catatan klinis dengan diagnosis akhir, hingga kurangnya konsistensi dokumentasi perjalanan penyakit pasien sepanjang episode perawatan. Temuan ini dapat berdampak negatif terhadap akurasi informasi medis dan keseluruhan kualitas pelayanan. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

Setelah temuan diidentifikasi, langkah tindak lanjut harus dilakukan secara sistematis. Hal ini dapat melibatkan pelatihan tambahan bagi staf kesehatan dan administrasi untuk memperkuat pemahaman tentang standar penulisan rekam medis, pembaruan SOP (Standar Operasional Prosedur) berdasarkan temuan audit, serta pemberian umpan balik kepada individu atau unit yang terkait. Selain itu, fasilitas kesehatan perlu menerapkan sistem monitoring berkelanjutan untuk menilai efektivitas tindakan perbaikan yang telah diambil. Dengan demikian, temuan audit tidak hanya menjadi catatan evaluatif, tetapi juga menjadi dasar perbaikan nyata dalam proses pelayanan. [Lihat sumber Disini - mik.umsida.ac.id]

Peran Audit dalam Peningkatan Mutu

Audit internal rekam medis memiliki peran strategis dalam peningkatan mutu layanan kesehatan, khususnya dalam aspek dokumentasi klinis yang merupakan pondasi pengambilan keputusan medis. Dengan melakukan audit secara berkala, fasilitas kesehatan dapat memastikan bahwa seluruh catatan medis akurat, lengkap, dan sesuai dengan standar profesional serta aturan hukum yang berlaku.

Selain itu, proses audit internal membantu fasilitas kesehatan mengidentifikasi area-area kelemahan yang mungkin tidak terlihat dalam aktivitas pelayanan sehari-hari. Misalnya, auditor mungkin menemukan pola kesalahan pengisian diagnosis atau kurangnya konsistensi dalam dokumentasi tindakan medis, yang kemudian dapat diperbaiki melalui pelatihan, revisi SOP, dan penegakan tata kelola klinis yang lebih baik. [Lihat sumber Disini - mik.umsida.ac.id]

Audit internal juga berperan dalam meningkatkan clinical governance dan mempromosikan budaya keselamatan pasien. Ketika informasi dalam rekam medis dipastikan lengkap dan akurat, risiko kesalahan klinis dan malpraktik berkurang karena tenaga kesehatan dapat merujuk pada rekam medis yang dapat dipercaya untuk menentukan langkah perawatan selanjutnya. Hal ini turut meningkatkan kepercayaan pasien dan pemangku kepentingan terhadap fasilitas kesehatan tersebut.

Audit internal yang efektif juga mendukung akreditasi fasilitas kesehatan, karena akreditasi seringkali mensyaratkan bukti aktivitas penjaminan mutu termasuk audit rekam medis sebagai bagian dari sistem manajemen mutu yang utuh. [Lihat sumber Disini - jurnal.uimedan.ac.id]

Tantangan dalam Pelaksanaan Audit

Pelaksanaan audit internal rekam medis menghadapi berbagai tantangan yang berpotensi menghambat efektivitasnya. Salah satu tantangan utama adalah keterbatasan sumber daya, baik dari segi jumlah staf yang terlatih maupun infrastruktur teknologi seperti sistem rekam medis elektronik yang memadai. Banyak fasilitas kesehatan masih mengandalkan sistem manual atau hybrid yang mempersulit proses audit karena distribusi data yang tidak terintegrasi. [Lihat sumber Disini - mik.umsida.ac.id]

Tantangan lain adalah resistensi terhadap perubahan di tingkat staf, terutama bila temuan audit mengindikasikan perlunya perbaikan signifikan dalam prosedur kerja yang sudah lama dijalankan. Tanpa dukungan manajemen dan pelatihan yang tepat, upaya peningkatan kualitas melalui audit bisa mengalami stagnasi atau kurang optimal.

Selain itu, aspek waktu juga menjadi kendala nyata dalam pelaksanaan audit, karena auditor internal harus menyeimbangkan antara tugas rutin operasional mereka dengan kegiatan audit yang memerlukan ketelitian tinggi dan cukup memakan waktu. Akhirnya, kebijakan internal yang belum lengkap atau standar audit yang belum diperbarui juga dapat menjadi hambatan dalam penerapan audit yang efektif dan konsisten setiap periode. [Lihat sumber Disini - digilib.esaunggul.ac.id]

Kesimpulan

Audit internal rekam medis adalah mekanisme penting dalam sistem penjaminan mutu pelayanan kesehatan yang berfungsi untuk mengevaluasi kelengkapan, akurasi, dan kepatuhan dokumentasi rekam medis terhadap standar yang ditetapkan. Melalui prosedur yang sistematis, mulai dari perencanaan, pengumpulan data, analisis hingga tindak lanjut, audit internal membantu fasilitas kesehatan mengidentifikasi kelemahan dalam dokumentasi dan melakukan perbaikan berkelanjutan. Temuan audit menjadi dasar untuk perbaikan proses kerja, pelatihan staf, dan pembaruan SOP, sehingga mutu pelayanan meningkat, risiko kesalahan klinis berkurang, dan kepercayaan pasien terhadap fasilitas kesehatan semakin kuat. Meskipun menghadapi tantangan seperti keterbatasan sumber daya dan resistensi terhadap perubahan, audit internal rekam medis tetap menjadi alat strategis dalam meningkatkan keseluruhan kualitas layanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.