Implementasi ICD-10 dalam Rekam Medis
Pendahuluan
Pencatatan dan pengkodean penyakit merupakan dasar dari penyelenggaraan layanan layanan kesehatan yang berkualitas dan akurat. Dalam era digitalisasi sistem informasi kesehatan saat ini, kebutuhan akan data medis yang konsisten dan terdokumentasi dengan benar semakin meningkat untuk mendukung tujuan klinis, manajemen, pembiayaan, penelitian epidemiologi, hingga perencanaan layanan kesehatan secara nasional dan internasional. Standar internasional yang digunakan secara luas oleh fasilitas kesehatan di berbagai negara adalah International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), suatu classification system yang menyediakan kode unik untuk penyakit, cedera, kondisi kesehatan, dan faktor penyebabnya. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
Kebutuhan rekam medis yang berkualitas tidak hanya menjadi agenda administratif, tetapi juga berdampak langsung pada akurasi pengkodean ICD-10 yang diterapkan dalam dokumen medis pasien. Pengkodean yang kurang teliti dapat menyebabkan kesalahan interpretasi data kesehatan, merugikan proses klaim asuransi, menghambat evaluasi performa klinis, serta memengaruhi kredibilitas statistik kesehatan. Kondisi ini menciptakan dinamika penting dalam memahami bagaimana implementasi ICD-10 perlu diperkuat di seluruh sistem rekam medis modern. [Lihat sumber Disini - journalcenter.org]
Definisi Implementasi ICD-10 dalam Rekam Medis
Definisi Implementasi ICD-10 Secara Umum
ICD-10, yang merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, adalah sistem klasifikasi medis internasional yang dikembangkan oleh World Health Organization (WHO) untuk membakukan kode penyakit, gejala, tanda klinis, kondisi kesehatan lainnya, serta faktor sosial dan cedera yang berhubungan dengan kesehatan. Sistem ini digunakan sebagai standar global dalam pencatatan, analisis, dan pelaporan data kesehatan pasien untuk berbagai tujuan, termasuk manajemen klinis, epidemiologi, penelitian, dan sistem pembayaran klaim kesehatan. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
Penerapan ICD-10 dalam rekam medis merupakan suatu proses di mana diagnosis dan kondisi kesehatan pasien diubah menjadi kode numerik/alfa-numerik yang konsisten dengan pedoman WHO. Proses ini mengoptimalkan cara data medis dihimpun, ditelaah, dan dianalisis di seluruh fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - satusehat.kemkes.go.id]
Definisi Implementasi ICD-10 dalam KBBI
Karena ICD-10 adalah istilah teknis internasional, KBBI tidak secara spesifik menyediakan definisi ICD-10. Namun, menurut KBBI, kata “klasifikasi” berarti pengelompokan berdasarkan ukuran, sifat, dan kriteria tertentu. Dengan prinsip yang sama, implementasi ICD-10 dalam rekam medis berarti pengelompokan kondisi kesehatan dan penyakit pasien sesuai dengan pedoman klasifikasi penyakit standar internasional (International Statistical Classification of Diseases) yang disusun berdasarkan sistem kategori yang disepakati pakar kesehatan internasional. [Lihat sumber Disini - diklat.rsupkandou.id]
Definisi Implementasi ICD-10 Menurut Para Ahli
1. World Health Organization (WHO)
Menurut WHO, ICD-10 adalah sistem klasifikasi penyakit yang menyediakan kode konsisten untuk penyakit dan kondisi yang digunakan secara global dalam pelaporan dan manajemen data kesehatan. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
2. Pedoman Terminologi Kementerian Kesehatan RI
ICD-10 didefinisikan sebagai daftar klasifikasi medis yang digunakan sebagai standar diagnosis kesehatan di Indonesia untuk menjamin keseragaman dalam pencatatan diagnosis pada rekam medis. [Lihat sumber Disini - satusehat.kemkes.go.id]
3. Hatta (2013), kajian pustaka pendidikan kesehatan
ICD-10 adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional yang digunakan untuk perekaman diagnosis, tindakan medis, serta sebagai dasar statistik morbiditas dan mortalitas di fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - repository.stikes-yrsds.ac.id]
4. Studi Edukasi Masyarakat Sehat Sejahtera (2025)
ICD-10 adalah sistem klasifikasi dan pengkodean penyakit internasional yang memungkinkan pengumpulan data kesehatan yang konsisten dan standar di seluruh dunia untuk tujuan pemantauan epidemiologi, evaluasi kinerja sistem kesehatan, serta penelitian interdisipliner. [Lihat sumber Disini - ejurnal2.poltekkestasikmalaya.ac.id]
Konsep dan Struktur ICD-10
ICD-10 merupakan sebuah sistem klasifikasi yang tersusun secara hierarkis dengan kode alfa-numerik untuk menangkap berbagai kondisi kesehatan. Struktur kode umumnya terdiri atas kombinasi huruf dan angka yang menunjukkan kelompok penyakit utama, subkelompok, dan variasinya berdasarkan kelasifikasi WHO. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
Konsep utama ICD-10 dalam rekam medis adalah:
-
Standarisasi diagnosis, setiap kondisi atau penyakit memiliki kode yang unik dan dapat diinterpretasikan seragam oleh seluruh fasilitas kesehatan. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
-
Hierarki kode, kode dimulai dari kelas utama (huruf), kemudian diikuti angka yang memperinci subkategori dan karakteristik kondisi medis. [Lihat sumber Disini - icd.who.int]
-
Volume pedoman penggunaan, struktur ICD-10 terdiri dari tiga volume: tabular list, alphabetic index, dan panduan teknis penggunaannya untuk pencatatan dan laporan epidemiologi. [Lihat sumber Disini - diklat.rsupkandou.id]
Pengkodean yang tepat harus mengikuti pedoman ini agar setiap diagnosis dapat dikonversi menjadi kode yang dapat dipahami dan dianalisis untuk keperluan internal fasilitas, pelaporan nasional, hingga laporan statistik kesehatan global. [Lihat sumber Disini - satusehat.kemkes.go.id]
Tingkat Kepatuhan Penerapan ICD-10
Sejumlah studi penelitian di Indonesia menunjukkan variasi dalam tingkat kepatuhan implementasi ICD-10 dalam rekam medis:
-
Di beberapa fasilitas, meskipun penggunaan ICD-10 sudah berjalan, masih ditemukan banyak kasus ketidakakuratan kode diagnosis dan tindakan. Ketidakakuratan pengkodean berpotensi memengaruhi kualitas laporan kesehatan, statistik morbiditas dan mortalitas. [Lihat sumber Disini - journalcenter.org]
-
Penelitian di beberapa puskesmas menunjukkan bahwa ketepatan pengkodean diagnosis ICD-10 masih rendah, dipengaruhi oleh kurangnya pelatihan, tidak lengkapnya dokumen rekam medis, dan penggunaan kode yang tidak sampai ke tingkat karakter ke-4. [Lihat sumber Disini - journal.stikeshaklismg.ac.id]
-
Ketepatan kode external cause berbasis ICD-10 di beberapa rumah sakit ditemukan sekitar 85%, namun tetap terdapat kesalahan yang disebabkan faktor manajemen dan metode kerja. [Lihat sumber Disini - e-journal.lppmdianhusada.ac.id]
Tingkat kepatuhan dalam penerapan ICD-10 sangat berkaitan dengan kualitas dokumentasi medis dan tingkat pelatihan tenaga kesehatan dalam pengkodean. [Lihat sumber Disini - publikasi.polije.ac.id]
Kendala Implementasi ICD-10
Implementasi ICD-10 dalam rekam medis tidak jarang mengalami hambatan sebagai berikut:
1. Kompleksitas Kode dan Kesalahan Koding
Proses pengkodean memerlukan pemahaman mendalam terhadap struktur kode ICD-10 dan ketelitian dalam memilih kode yang tepat. Kesalahan pengkodean dapat terjadi jika petugas tidak memahami peraturan pengkodean atau tidak memiliki panduan SOP yang lengkap. [Lihat sumber Disini - ojs.poltekkes-malang.ac.id]
2. Kelengkapan Rekam Medis
Dokumentasi yang tidak lengkap, seperti hasil anamnesis yang kurang jelas atau tidak adanya ringkasan diagnosis lengkap, menjadi kendala signifikan bagi akurasi pengkodean ICD-10. [Lihat sumber Disini - publikasi.polije.ac.id]
3. Kurangnya Pelatihan dan SOP
Ketiadaan SOP pengkodean yang terstandar dan kurangnya pelatihan sistematis bagi tenaga koding menyebabkan variasi dalam interpretasi kode ICD-10 dan potensi kesalahan dalam laporan rekam medis. [Lihat sumber Disini - ojs.poltekkes-malang.ac.id]
4. Sistem Informasi yang Tidak Mendukung
Beberapa sistem rekam medis elektronik belum menyediakan antarmuka atau validasi kode ICD-10 secara otomatis, menyulitkan petugas dalam melakukan pengkodean yang akurat. [Lihat sumber Disini - ojs.stikessaptabakti.ac.id]
Dampak Implementasi terhadap Kualitas Data
Implementasi ICD-10 yang baik memiliki dampak besar terhadap kualitas data kesehatan:
1. Meningkatkan Akurasi Statistik Kesehatan
Dengan pengkodean yang tepat, data yang terkumpul menjadi lebih akurat dalam mencerminkan kondisi morbiditas dan mortalitas pasien secara keseluruhan. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
2. Mendukung Perencanaan dan Evaluasi Kebijakan Kesehatan
Data yang distandarisasi melalui ICD-10 menjadi bahan penting dalam pengambilan keputusan serta perencanaan layanan kesehatan nasional dan regional. [Lihat sumber Disini - satusehat.kemkes.go.id]
3. Mengoptimalkan Proses Reimbursement
Ketepatan pengodean sangat penting dalam proses klaim BPJS/KIS, di mana kesalahan kode bisa berdampak pada verifikasi klaim dan efek finansial bagi rumah sakit. [Lihat sumber Disini - journalcenter.org]
4. Meningkatkan Konsistensi dan Interoperabilitas Data
Standar internasional memungkinkan fasilitas kesehatan saling membandingkan data dengan konsistensi, yang berkontribusi pada penelitian epidemiologi dan kolaborasi lintas lembaga. [Lihat sumber Disini - en.wikipedia.org]
Upaya Optimalisasi Penggunaan ICD-10
Untuk meningkatkan implementasi ICD-10 dalam rekam medis, beberapa upaya yang dapat dilakukan meliputi:
Pelatihan Berkelanjutan bagi Petugas Koding
Pelatihan intensif dan teratur tentang struktur kode ICD-10, cara pemilihan kode yang tepat, serta pembaruan pedoman akan meningkatkan akurasi pengkodean.
Penyusunan SOP Pengkodean
Menyediakan SOP terstandar yang mudah diikuti petugas akan membantu mengurangi variasi interpretasi kode dan meningkatkan konsistensi hasil pengkodean.
Peningkatan Sistem Informasi
Sistem rekam medis elektronik yang terintegrasi dengan validasi kode ICD-10 secara otomatis dapat membantu meminimalkan kesalahan manual.
Audit Coding dan Feedback
Audit rutin terhadap hasil kode ICD-10 dapat mendeteksi kesalahan sejak dini dan memberikan umpan balik tepat kepada petugas koding untuk peningkatan kinerja.
Kesimpulan
Implementasi ICD-10 dalam rekam medis merupakan fondasi penting dalam usaha meningkatkan kualitas layanan kesehatan melalui dokumentasi data yang akurat, konsisten, dan standarisasi global. Meskipun sudah menjadi standar internasional yang diadopsi oleh banyak fasilitas kesehatan, tingkat kepatuhan dan akurasi pengkodean masih menghadapi tantangan, seperti kurangnya pelatihan, dokumentasi medis yang tidak lengkap, serta kompleksitas kode ICD-10 itu sendiri.
Namun demikian, dengan penguatan kapasitas petugas koding, penyusunan SOP yang jelas, integrasi teknologi informasi yang mendukung, serta audit regular terhadap hasil pengodean, pengimplementasian ICD-10 akan terus mampu memberikan data kesehatan yang berkualitas tinggi dan berdampak positif bagi sistem kesehatan di tingkat lokal maupun global.